document télétransmis : oui non examen de prévention bucco-dentaire

renseignements médicaux à compléter et à conserver impérativement dans le dossier - papier ou informatique - du patient (renseignements nécessaires à l'évaluation du programme et à communiquer au service médical à sa demande).

=> schéma dentaire à compléter (reporter le code correspondant dans chaque case du schéma dentaire)

C : dent cariée A : dent absente pour cause de carieO : dent obturée S : scellements de sillons réalisés

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=> état parodontal. parodontopathie : oui non

=> besoins de soins dans le cadre du dispositif : oui non

si oui : . détartrage . scellement(s) de sillon(s) - dent(s) n° : 17 16 26 27 37 36 46 47. dents à soigner

=> besoins de soins hors du cadre du dispositif :oui non si oui :. ODF . prothèse(s)

=> acte exécuté au cours de la même séance que l'examen de prévention : oui non

assuré(e) - bénéficiaire organisme d'affiliation

assuré(e) :      \ASSURE_SS\

bénéficiaire :   \NOM\  \PRENOM\ date de naissance : \NAISSANCE\